위암 원인과 약물 치료에 대해 알아보자!

 

[개요]

∙ 위식도 접합부와 유문 사이에서 발행한 악성 신생물

∙ 위암의 부위별 분류

- 위선암(위점막 상피에서 발생): 위암의 95%

- 점막 하부 악성 림프종

- 위장관 간질성 종양(GIST) : 위의 신경 및 근육 조직

- 육종 등

∙ 위암의 병기별 분류

- 조기 위암: 암이 점막층/점막하층에 국한된 초기 단계, 완치가 가능성 높음

- 진행성 위암: 점막하층을 지나 근육층 및 그 이상으로 진행된 위암

∙ 위암검사: 위내시경 검사와 조직검사

∙ 남성>여성, 고령자(60세-80세)에서 빈번

 

[병리와 병인]

∙ 조직학적 분류(Lauren 분류)

- 장형(intestinal type): 위장관 선모양의 관상구조, 노인/남자 빈번, 감소추세, 예후 좋은 편, 만성염증 수반

- 미만형(diffuse type): 선형 관상구조 없음, 위벽 침윤하는 저응집세포로 구성, 젊은이/여성 빈번, 예후 나쁨

∙ 발생위치: 근위부 위암(위분문, 위식도접합부: 증가추세), 원위부 위암(감소추세)

∙ 발생원인: 만성염증; 특히 Helicobacter pylori (H. pylori)는 위염증 및 위암의 주 원인

∙ H. pylori 감염

- 위암의 class Ⅰ 유발물질, 위암의 가장 중요한 위험인자

- H. pylori 감염 시 낮은 위산 분비: 표재성 위염, 십이지장 궤양, 위궤양, 위암

→ 십이지장 궤양 환자는 높은 위산배출로 위암 발생 가능성이 낮음

∙ 식이요인

- 고탄수화물식이, 저단백식이: 위점막 자극 유발

- 과다한 염분: H. pylori 군집 형성, 위점막 자극, 위암 진행

- 질산염: 세균에 의해 발암물질(N-니트로소) in 방부제, 색소, 향신료, 상온에 둔 음식, 탄 음식, 곰팡이 음식

→ 질산염이 세균이나 대식세포 등에 의해서 아질산염으로 환원되면 이들은 다른 질소생성 물질과 반응하여 N-니트로소 화합물 생성

→ 조리된 음식을 상온에 하루 정도 놓아두면 음식물 중에 있는 질산염이 세균 등의 작용으로 아질산염으로 변화될 수 있음→음식물을 냉장고에 보관하면 변화되는 것을 막을 수 있음

∙ 흡연 및 음주: 담배, 알코올(위점막 자극제)

∙ 위점막 내병변: 만성 위축성 위염, 악성 빈혈, 장상피화생, 이형성 및 위용종

∙ 유전적 인자: 가족력, oncogene 활성화 등

∙ 발생부위별 위험인자 차이: 분문부 vs 비분문부

[임상증상]

∙ 초기 증상 없음: 다른 위장 질환과 구분 어려움; 조기암은 우연한 검사로 발견되는 경우 많음

∙ 상복부 불쾌감, 메스꺼움, 구토, 체중 감소, 팽만감, 복통, 소화불량, 식욕부진, 연하곤란, 위장관 출혈(토혈, 흑색변..), 어지러움, 피로, 빈혈 등

∙ 해부학적 위치에 따른 임상증상 차이(위암 초기 시)

- 근위부 종양: 식도에 영향, 연하곤란 증상 초래

- 원위부(위저부와 위체부)의 큰 종양: 잠혈의 증상만 있을 수 있음

- 진정부 종양: 위배출 지연으로 식욕부진, 조기 팽만감, 위배출 폐쇄

∙ 종양 진행에 따른 증상 변화

- 복부 통증: 상복부 통증이 대부분(식후 구토는 유문 폐색임)→구토, 출혈, 토혈, 혈변, 연하곤란

- 복부 종괴, 복강내 림프절이 만져짐

- 간비대, 폐암이 의심되는 경우

 

[진단 기준]

1. 검사

∙ 내시경 검사

- 상부위장관 내시경(EGD)와 조직검사: 조기암은 우연한 검사로 발견되는 경우 많음

- 내시경 초음파(EUS): 내시경 끝에 초음파 진단 장치 부착

∙ 영상 검사

- 상부위장관 조영술

- 복부 컴퓨터 단층촬영술(CT)

- 자기동명영상(MRI)

∙ 핵의학 검사

- 팽창된 상태에서 위장벽 병변 평가 필요

∙ 혈청학적 표지

- 민감도, 특이성 높은 혈청학적 표지 없음

∙ 표적치료와 관련된 병리조직 표지자: HER2 단백(예후 나쁠 시)

2. 진단

1) 분류 및 병기: 조기위암(EGC)과 진행성 위암(AGC)

2) 조직학적 분류: 장형과 미만형

3) 임상병기: TNM 병기

 

[스크리닝 및 예방]

1. 스크리닝

∙ 조기 위암 증상 없음

∙ 내시경 치료, 수술 절제 시 완치율 높음

∙ 40세 이상 성인: 2년에 한번씩 위내시경 검사

∙ 위암 가족력이 있거나 위축성 위염 및 장상피화생이 있으면 주기적 검사 필수적

 

2. 예방

∙ H. pylori 박멸

∙ 아스피린 및 비스테로이드성 소염 진통제(연구에서 효과 발견, 환자에게 권하고 있지 않음)

∙ 항산화제(일상생활에서 건강식품 복용)

 

[약물 치료]

1. 치료 목표

∙ Ⅰ-Ⅲ기(근위국소부위): 근치적 절제술로 완치 가능, 재발 위험 방지

∙ 진행된 Ⅳ기: 증상 경감, 합병증 예방, 생존 연장

2. 일반적 원칙

∙ 국소부위 종양

- 근치적 치료: 위절제술과 림프절 절제술로 원발 종양 제거

- 잔류 암세포 제거 의해 방사선이나 항암 치료 병행

∙ 진행성 위암: 고시적 치료(특히 근치절제가 불가능한 원격 전이 환자의 경우)

3. 비약물요법

∙ 내시경: 조기 위암으로 림프절 전이 없는 경우 내시경으로 종양 절제 가능

∙ 수술

- 근치적 절제 가능한 위암의 표준 치료

- 근치적 수술: 림프절 절제 후 위장관 재건 시행

∙ 방사선 치료

- 완전 절제 어렵거나 국소적 진행 많이 된 경우 국소 재발 방지

- 진행된 종양으로 인해 출혈이나 골절, 통증의 증상 완화 목적

4. 항암화학요법

∙ 수술 전 보조 항암요법

- 수술 전 국소 진행성 종양 크기 줄이기 위함, 전이 없는 환자에서 작용

- 원격전이 발생 높은 환자로 항암치료 후 원격 전이 여부로 위절제술 범위에 사용

∙ 수술 후 보조 항암요법

- 표준 절제술, D2림프절 절제술→S-1과 capecitabine+oxaliplatin 요법

∙ 수술 후 보조 항암요법-방사선 병용 요법

- 방사선 감수성 증가, 방사선 치료 중 5-FU(IV continuous infusion, IV bolus) 또는 capecitabine

∙ 재발 및 전이성 위암의 보존적 항암화학요법

1) 1차 보존적 항암화학요법: 단독 또는 복합 요법

- 재발 및 전이성 위암에서 증상 완화와 생존 향상/연장

- 저분자 중심 약물요법:

subtype	약물	특징
Fluoropyrimidine (5-FU, capecitabine, S-1)	5-FU	가장 오래됨, 근간 약물
	capecitabine
	S-1	경구용 5-FU 유도체, 체내 흡수, 대사 후 5-FU로 변환, 5-FU 정주 대체가능
platinum	cisplatin
	oxalipatin	부작용 적고 투여 편리
Taxanes (유사분열 억제제)	paclitaxel
	docetaxel
국소이성화효소 억제제	irinotecan
anthracycline	doxorubicin
	epirubicin

- 분자표적 치료제 병용: trastuzumab, bevacizymab, cetuximab, lapatinib

- HER2 과발현 진행성 위암: 5-FU(or capecitabine)+cisplatin+trastuzumab (새 표준요법)

- 대표적인 일차 치료법의 예 (표 39-4, 778p):

약물	특징
Trastuzumab	∙ HER2+인 환자, 다른 chemotherapy에 병용하여 사용 ∙ 주입 관련 독성, acetaminophen 전처치 투여 ∙ 심장독성 모니터링
5-FU+cisplatin	∙ 골수억제 ∙ 구토 ∙ 신독성: cisplatin 투여 전 후 수액공급
Capecitabine+cisplatin	∙ 점막염, 수족증후군
Paclitaxel+cisplatin	∙ Paclitaxel 먼저 투여 후 CDDP 투여 (*CDDP=cisplatin) ∙ 골수억제 ∙ 구토 ∙ 과민반응
5-FU+irinotecan	∙ 점막염, 설사

2) 2차 보전적 항암화학요법

- 재발 및 전이성 위암 시 1차 항암요법 후 진행된 위암환자: 2차 보존적 항암화학요법이 효과적, 정립 안됨

 

[약물치료 평가]

1. 약물치료의 Outcomes 모니터링

∙ 현재 위암의 치료 후 추적 관리는 위절제 후 첫 1-2년은 3개월 또는 6개월마다 검사하는 것을 추천함

2. 항암치료 부작용 모니터링

∙ Fluoropyridine계 항암제(5-FU, capecitabine, S-1)

- 혈액학적 독성이 용량제한 독성이므로 매 주기 항암치료를 시작할 때마다 혈액검사를 시행하여 확인 후 다음 주기를 진행해야 함

- 점막염을 일으킴

- 구내염 예방 방법: 5-FU 투여 중에 얼음을 물고 있는 방법이 효과적

→ oxaliplatin과 병용 시 추위에의 노출을 피해야 하므로 이를 적용해서는 안됨

- 수족증후군 나타날 수 있음

∙ Platinum계 항암제(cisplatin, carboplatin, oxaliplatin)

- cisplatin: 신독성의 위험성 때문에 생리식염수로 수화 시키는 것이 필요

- oxaliplatin: 급, 만성 말초 신경독성이 있을 수 있음

∙ Taxane계 항암제(paclitaxel, docetaxel)

- docetaxel: 수분 저류가 잘 발생→예방하기 위해서 투여 전후 dexamethasone을 투여하는 것이 표준 처방

∙ Irinotecan: 조기 및 지연형 설사를 유발할 수 있음

- 투여 후 24시간 내 발생한 조기 설사: atropine 주사 투여

- 투여 24시간 이후에 발생한 지연 설사: 탈수나 전해질 보충을 하면서 loperamide 투여

∙ Trastuzumab: 첫 투여 시 몸살과 같은 증상이 발생할 수 있음

→ acetaminophen과 같은 전처치 약물 투여 필요

∙ Ramucirumab

- vascular endothelial growth factor receptor 2(VEGFR2)에 대한 단일 클론 항체의약품

- 혈압을 상승시킬 수 있기 때문에 투여 전 조절