폐암 치료에 대해 알아보장

 

* 개요/ 역학

‣ 폐암 : 폐를 구성하는 조직의 상피세포에서 기원한 암세포가 증식하여 발생

‣ 원발성 폐암: 폐 내에 한정되어 발견

‣ 전이성 폐암: 반대쪽 폐, 타 장기로 전이된 경우

 

* 병리조직학적 분류

① 소세포성 폐암   (20%) : 악성 / 절제가 불가능해 수술이 어렵고 악화가 빠름 / 항암이나 방사선 요법에 반응성이 좋음

② 비소세포성 폐암 (80%) : 선암 / 편평상피세포암 / 대세포암 / 소세포성 폐암에 비해 조기진단 가능, 완치비율 높음 

비소세포 폐암 (느린성장, 긴분화)	편평상피세포암	중심형, 기관지를 막기 때문에 기침,객혈.천명 나타남 객담세포진 검사로 진단되는 경우 많음 bevacizumab(혈관신생억제 치료제)은 사망 사건이 발생되어 사용 금기
	선암	선세포에서 기원, 폐암 가운데 발생빈도 가장 높음, 젊은 층에서도 잘 발병 크기가 작은 기관지에 생기는 부분 말초형 병소가 작은 시기에도 원격전이를 흔히 일으키나 다른 폐암보다는 서서히 성장
	대세포암	치료가 어렵고 뇌전이가 흔하며 예후 나쁜편
소세포 폐암	폐 중심부의 큰 기관지에 기원하는 부분 중심형 급속히 성장하여 조기전이 일으키므로 수술적 절제보다는 항암화학요법으로 치료 신경분비적 특성인 각종 부종양성 증후군을 잘 일으킴

               

 

* 병리와 병인

① 흡연 (폐암의 가장 흔한 위험인자) ② 직업적 노출 ③ 유전적 요인

 

* 임상증상

‣ 초기에는 증상이 없거나 감기와 유사

① 폐 근처 : 호흡곤란, 기침, 객혈, 흉통

② 전이부위 근처 : 목쉼, 연하곤란, 뇌전이로 인한 두통, 오심구토, 어지러움, 뼈전이로 인한 뼈통증, 골절, 하지마비

③ 원발암, 전이 장소 외에서의 증상 : 부종양성 증후군

        - 내분비계   : 쿠싱증후군, 항이뇨호르몬부적절분비증후군(SIADH, 이뇨작용X, 소세포폐암에서 흔함),

                      고칼슘혈증, 저나트륨혈증, 고칼슘혈증, 고알도스테론혈증

        - 신경계     : 이튼람버트근무력증후군, 부종양성소뇌변성증

        - 피부점막계 : 흑색표피종, 피부근염

        - 혈액계     : 혈전증, 빈혈

        - 기타       : 곤봉지 (clubbing)

 

* 선별/진단

① 일반 진단검사

② 병리조직학적 검사 : 객담도말검사, 세침흡인 세포검사(멀리 있는 폐종양 검사 시), 조직검사

③ 분자생물학적 검사

 

* 병기(stage)의 판정

① 적절한 치료방침을 결정 ② 치료에 대한 반응성을 판단 ③ 환자의 예후를 예측

‣ 해부학적 병기: 종양의 위치에 따른 TNM 병기판정으로 ⅠA ~ Ⅵ 까지 7가지 병기로 나뉨

‣ 생리학적 병기: 환자의 심폐기능 등 항암치료에 견딜 수 있는지 평가

비소세포 폐암	- TNM 병기체계를 사용하여 T0~T4 / N0~N3 / M0, M1a/b 로 분류 - 5년 생존률 차이에 따라 7개 병기로 분류 - M 병기판정을 위해서는 신체검진, 골스캔, 뇌CT 촬영 및 PET/CT 검사 등이 필요 - 뼈,뇌,간,부신 등으로 전이를 잘하므로 검사가 필요 - 뼈에 통증 / alkaline phosphatase 증가 / 고칼슘혈증 나타나는 경우-> 골전이 확인 위해 골스캔 - 뇌전이 여부 확인 시에는 뇌 CT 또는 뇌 자기공명영상을 촬영
소세포 폐암	제한병기 :방사선 치료 가능	stage 1~3 / T3~4 제외 한쪽 폐에 국한된 경우
	확장병기 :방사선 치료 어렵	stage 4 / T3~4 암이 반대편 방향이나 다른 장기로 전이된 경우 (뇌전이 흔함)

 

* 치료

① 외과적 절제술 (수술)

- 병기 1,2기의 경우 완치를 기대할 수 있음

 

② 방사선 요법

- 신체적 접촉 없이 방사선을 조사하는 외부방사선치료와 동위원소를 몸속으로 주입하는 근접방사선치료

- 비소세포성 폐암의 1~3기에서 사용하며, 재발 또는 전이성  폐암의 경우 증상 완화를 위해 고식적 요법으로 사용

- 방사선을 한번에 조사하면 부작용이 커지므로 소량으로, 수주에 걸쳐 나누어 조사하는 분할치료법을 주로 채택

 

③ 전신적인 치료 (항암화학요법)

‣ 항암화학요법은 [cisplatin, carboplatin] 같은 백금화합물에 [etoposide, doxorubicin, docetaxel, cyclophophamide, vincristine]

  등을 병합한 2제 약물요법이 가장 많이 사용됨

‣ 표적치료제 : EGFR억제제, VEGF억제제, ALK억제제 등은 비소세포성 폐암 치료에 효과

 

* 약물요법 (표 참조)

 

① 항암화학요법

② 표적항암요법

③ 면역요법

 

* 비소세포성 폐암의 치료

‣ 치료법은 ① 폐암의 병기 ② 동반질환 ③ 활동지수(PS)를 고려하여 결정

‣ 비교적 천천히 진행하므로 조기 진단 시 수술요법으로 완치 기대

 

① 외과적 절제가 가능한 경우

- stage 0 : 간단한 수술로 근치 가능, 항암화학요법이나 방사선요법은 필요하지 않음

- stageⅠA, ⅠB : 수술적 요법 가능하나 불가능한 경우 방사선 요법 수행하기도 함

- stageⅡ: 수술요법의 주 적응증, 선행 항암화학요법 시 수술부위를 줄이고 미세전이 예방이 가능하므로 강력 권장됨

- stage ⅢA : T1~3, N2 상태 (종격동 림프절 양성) 환자의 경우, 종격동 림프절 병리소견에 준하여 치료

 

② 다발성 폐암

- 확립된 치료요법은 없고 환자의 상태를 고려한 합리적 방법 요구

 

③ 외과적 절제가 불가능한 경우 (stage ⅢB)

- T1~3, N3 상태인 경우, 수술을 권하지 않으나 림프절 상태 확인 후 결정하도록 함

- T4, N2~3 상태인 경우, 수술절 절제술을 추천하지 않음

 

④ 말기 비소세포성 폐암 (stage Ⅳ)

- 이미 전이가 일어난 후로, 흉막 또는 심낭막삼출 (폐,심장 기능 상실)이 stage Ⅳ, M1 병기 판단의 기준

- 부신까지 전이된 경우가 흔함

- 증상완화에 주력, 추가적 전이를 막고 호흡안정화를 위한 치료 수행

- 전이가 일어난 상태이므로 표적항암요법이 추천됨

 

⑤ 유지요법

‣ 계속 유지요법

- 1차 요법 약물 가운데 최소 1가지 이상의 약물을 포함하여 사용하는 경우

- 처음 시작했던 약을 계속 투여하되 부작용이나 병 진행에 이상이 있을 때까지 계속함

‣ 스위치 유지요법

- 1차 요법에서 사용하지 않았던 약물로 유지요법을 시작하는 경우

- 1차 요법에서 사용한 약물이 효과가 없을 때 사용

 

⑥ 재발성 및 원격 전이성 폐암

‣ 국소 영역 재발 / 원격 전이성 재발

‣ 표적항암요법이 추천되며, 전신요법 수행

‣ 골전이가 된 경우에는 denosumab 또는 IV bisphosphonate 제제가 고려됨

‣ 비편평상피성 폐암환자는 EGFR 검사 및 ALK 검사를 하도록 함

‣ 재발/전이성의 경우 표적약물요법은 가끔 2제 요법에 추가하기도 함

 

(그림38-5)

‣ mutation이 없는 경우는 백금화제를 기반으로 한 2제 요법을 사용하고 Bevacizumab 병용을 고려해볼 수 있으며,

  효과가 없다면 면역요법이 고려됨

 

* 소세포성 폐암의 치료

‣ 소세포성 폐암은 세포분열 속도가 매우 빨라, 진단시점에 이미 확장병기로 판단되는 경우가 많음

‣ 대게는 수술이 불가능하지만 항암화학요법이나 방사선치료에 매우 반응이 좋음 (초기 병기에서 항암화학요법에 대한 감수성이 우수)

‣ 완전 반응(관해)을 보인 경우에도 일반적으로 6-8개월 이내에 재발

 

① 1차 항암화학요법

‣ 초기라 할지라도 전신요법인 항암화학요법을 필수

‣ 반드시 수술 후 보조 항암요법을 실시하며, 입증된 항암제의 종류가 아주 제한적인 편

‣ Etoposide 및 cisplatin의 2제 요법 (EP요법) 이 가장 흔한 처방

‣ EP요법과 흉부 방사선 병렬 치료가 현재는 제한병기 환자에게 추천

‣ 확장병기 환자는 irinotecan 등을 사용할 수 있음

‣ 골수성장인자를 사용하는 것은 추천되지 않음

‣ cisplatin에 의한 구토, 신경염 등을 줄이기 위해 carboplatin으로 대체하는 경우도 많으나 

  carboplatin의 골수억제 부작용을 피하기 어려움

‣ 사이토카인 제제는 골수억제 효과를 경감시키고 열성 호중구 감소증 발현율을 줄이나, 화학요법 초기에 

  이러한 성장인자를 일괄적으로 사용하는 것은 좋지 않음

 

② 2차 및 3차 후속요법

‣ 초기 치료에 대한 반응률이 높지만, 재발환자는 생존기간이 고작 4-5개월에 불과

‣ 재발성 또는 난치성 소세포성 폐암에 대한 2차 요법은 단일요법이 추천됨

 

1. 항암화학요법 (계속)

‣ 수술 전 선행 항암화학요법 및 수술 후 보조요법 (표38-8) - Cisplatin을 기반으로 한 2제 요법을 총 4주기로 시행 - Cisplatin 불내성 환자 및 합병증 동반한 환자의 경우 -> Paclitaxel + Carboplatin을 투여   ‣ 방사선 요법와 병용 사용하는 항암화학요법 (표38-9) - 병렬형 Chemotherapy/RT : 2제 요법과 동시에 동시형 흉부 RT (radio thrapy) - 연속형 Chemotherapy/RT : 2제 요법 후 이어서 RT - 병렬형 Chemotherapy/RT, 이어서 Chemotherapy ; 섞어서 사용

2. 표적항암요법
‣ ~mab: 단일클론항체 (MABS) ‣ ~nib: Tyrosine kinase inhibitors, EGFR형 or ALK형
분류	약물	작용기전	유의사항
종양 혈관 성장을 표적으로 하는 약물 (혈관신생억제)	Bevacizumab	‣ 진행성 비소세포성 폐암치료에 사용 ‣ VEGF를 표적으로 하는 단일클론항체	‣ 다른 항암화학요법제와 병용 가능 ‣ 진행된 비편평상피성 폐암의 경우, paclitaxel+carboplatin 병용요법이 1차 선택제 ‣ Bevacizumab + chemotherapy 투여기준 ① 객혈의 최근이력이 없을 것 ② 활동지수 양호 ③ ALK나 EGFR mutation이 음성일 것 ‣ Ramucirumab + Docetaxel 병용요법 ① 백금화합물 기반 항암요법에 반응 없을 시 사용  ② 투여 관련 부작용 때문에 dexamethasone + acetaminophen 투여 권장
	Ramucirumab
상피세포 성장인자 수용체 변이를 수반한 세포를 표적으로 하는 약물 (EGFR 억제제)	Cetuximab	‣ EGFR을 표적으로 하는 단일클론항체
	erlotinib gefitinib afatinib	‣ 진행성 비소세포성 폐암치료에 사용	‣ 다른 항암화학요법제와 병용하지 않고 단독 사용 ‣ afatinib은 2세대 EGFR TKI로 전이성 비소세포성 폐암의 1차 치료제
T790M mutation을 동반한 세포를 표적으로 하는 EGFR 억제제	Osimertinib	‣ T790M 돌연변이에 대해서도 효과
편평상피성 비소세포성 폐암에 사용하는 EGFR 억제제	Necitumumab	‣ 진행성 편평상피성 비소세포 폐암치료에 사용	‣ 다른 항암화학요법제와 병용 가능
ALK 유전자 변이세포를 표적으로 하는 약물	crizotinib ceritinib alectinib	‣ 선암을 가진 비흡연환자들에게 흔히 발견 ‣ ALK 유전자 변이를 가진 폐암 환자 치료	‣ crizotinib : 1세대 ALK TKI ‣ ceritinib, alectinib : 2세대 ALK TKI
3. 면역요법
‣  PD-1, PD-L1, CTLA-4를 표적으로 하는 약물
Programmed cell death 1 (PD-1) 수용체 억제제	Nivolumab Pembronizumab	‣ 면역억제제	‣ EGFR 또는 ALK 양성 치료제에 반응하지 않는 경우에 투여 ‣ 면역반응성 부작용이 나타나는 경우에는 투여 중지