급성관상동맥증후군 (Acute coronary syndrome) ACS

- 죽상경화반 파열과 관상동맥 혈전을 공통적인 병태생리로 하는 질환군

관상 동맥에 있는 콜레스테롤 덩어리인 죽상 경화판이 갑자기 터지게 되면, 터진 자리로 부터 혈관 내에 혈전이 생김

생긴 크고 작은 혈전 자체로 인한 순간적인 혈관 폐쇄뿐만 아니라, 혈전에서 분비되는 여러가지 혈관 수축성 물질들이 혈관을 더욱더 심하게 수축시켜 매우 심한 관상동맥의 폐쇄를 일으키는 일련의 현상을 말함

 

- 불안정형 협심증(unstagle angina)부터 비가역적 심근괴사로 인한 급성심근경색증까지를 포함

 

- ST분절 상승 유뮤에 따라 2가지로 분류
1) ST분절 비상승 급성심근경색증(NSTEMI) 
2) ST분절 상승 급성심근경색증(STEMI)

 

ACS 병리와 병인

1. 병리

- 심근경색증: 가역적인 상태→비가역적 세포사로 이어지는 과정

 

초기

세포수준

-심근 산소부족→무산소대사→ATP생산↓, 젖산축적

- ATP고갈→세포막 Na/K ATPase 작동방해 →세포 내 [Na]↑→세포부종

                                                       →세포 밖 [K]↑→부정맥

- 손상 심근: Ca축적→세포사망의 최종 공통경로에 관여→심근세포 손상 및 기능저하, 심근효소의 혈액유리

심근 효소는 심근경색의 임상표지자로 사용되고 있음

 

육안적 변화

- 관상동맥 페쇄 후 18-24h 관찰 가능

 

후기

- 괴사 심근의 제거
  (비가역적 손상된 심근: 재생x, 제거→섬유조직으로 대체)

- 경색부위 확장, 두께 얇, 심실벽이 구조적으로 약해짐→심근이 쉽게 파열(괴사)됨.

cf) 가역적: 괴사 심근이 제거되고 반흔조직 형성을 위한 콜라겐 침착

 

기능적 변화

수축과 탄성도의 손상

- 심근세포 파괴→심실수축력↓→심박출량↓

- 심실 탄성도↓, 심실 충만압↑→좌심실 이완기 기능장애

 

기절심근

- 심근 허혈 후 적절한 관상동맥 혈류가 되었음에도 장시간 수축력 장애가 지속→수일-수주에 걸쳐 점진적으로 회복

 

허혈성 조건화

- 짧은 허혈성 손상을 받은 심근조직: 이후의 손상에 대한 저항성을 가지게 되는 것 (일종의 내성)

 

심실 재형성 (remodeling)

- 심근경색 부위의 확장: 심실벽 부하↑, 수축기능 장애, 심실류 형성에 영향

- 재관류 치료, RAAS 억제 약제 사용으로 재형성 감소 및 예후 호전

 

병인

- 죽상경화반(atherosclerotic plaque) 파열에 따른 혈소판 응집 및 혈전 형성

- 혈전: 관상동맥 협착, 혈류 차단→충분한 산소 공급x

- 산소 요구와 공급 사이의 심각한 불균형→심근허혈

ACS 임상증상

- 불안정형 협심증으로 시작→NSTEMI or STEMI

 

ACS의 진단: 심근허혈 악화되어 다음 중 한가지 이상의 증상이 나타날 때

- 10분 넘게 지속되는 안정시 통증

- 지난 4-6주 내에 경험해보지 못한 새로운 흉통 발생

- 기존에 협심증으로 진단받은 환자: 증상의 빈도, 지속시간, 강도가 갑자기 증가된 경우

ACS 약물치료

일반적 접근 방법

1) 산소

  허혈성 흉통이 의심되는 모든 환자에서 첫 6시간 동안 산소 투여

  지속적 공급: 동맥혈 산소포화도<90%, 호흡곤란, 기타 저산소증 위험군

2) 진통제(Morphine)

  특히 STEMI 환자의 조기치료에 중요

  질산염제제 및 베타차단제 투여 후에도 증상이 지속되는 환자에 사용

  부작용: 저혈압(폐울혈이 없을 경우 atropine 정맥주사), 오심, 구토

     금기: 저혈압, 호흡저하, 의식저하

 

불안정형 협심증/NSTEMI – 항허혈치료

베타차단제 (BB)

- 교감신경 흥분 억제 → 심근 산소 소모량 감소, 경색 부위 크기 감소, 흉통 완화, 진통제 요구량 감소

- 금기가 없는 환자에서 첫 24시간 이내 시작: 목표 심박수 50-60회/분

- 사용금기

1) 심부전 증상

2) 저심박출량 상태의 증가

3) 심인성 쇼크의 위험도가 높은 경우

4) 베타차단제의 다른 상대적 금기증

 

질산염제제 (nitrates)

- 말초 정맥 확장 → 심근 전부하 감소, 심실벽 스트레스 감소

- 심근 산소소모량 감소 → 흉통 개선

- 초기: 0.4mg nitroglycerin 설하정 (5분 간격, 총 3회)

- 정맥주사: nitroglycerin 5-10 mcg/min → 3-5분 간격으로 10 mcg/min 씩 증량 (최대 75-100mcg/min)

- PDE5 억제제 사용 24-48시간 이내 환자에게 투여 금지

 

칼슘통로 차단제 (CCBs)

-dihydropyridine (nifedipine)/ benzothiazepine (diltiazem)/ phenylalkylamine (verapamil)

- nifedipine을 제외한 칼슘통로 차단제는 심혈관계 사건 감소 경향이있음

- 질산염제제와 베타차단제로 증상 조절이 안될 때나, 베타차단제 금기가 있는 환자의 증상 조절에 유용 (dihydropyridine은 예외)

- 금기: 방실 차단, 심한 좌심실 기능 저하

 

RAAS억제제 (ACEIs 또는 ARBs)

- 심근경색 후 심실 재형성 억제, 심부전 발생 감소, 허혈성 심장 사건 재발 차단

-  Aspirin 및 베타차단제에 대한 부가적 이득 제공

- 저혈압 및 다른 금기증이 없는 모든 환자에서 첫 24시간 이내 경구 투약

 

aspirin

- COX에 대한 비가역적 억제제: TXA2에 의한 혈소판 활성화 억제 → 혈소판 응집 저해

- 심혈관계 사망 및 심근경색증 재발 50% 감소

- 심근경색증 환자에서 제일 먼저 투여하며, 금기가 없는 환자에게 평생 투여

- 금기증: 활동성 소화성 궤양, 국소 출혈, 출혈성 소인, aspirin 과민반응

 

P2Y12수용체 억제제

Clopidogrel

- ADP 매개 혈소판 활성 차단

- Ticlopidine에 비해 부작용이 적고 추적 혈액검사 불필요, 하루 한번 투여

- aspirin 과민반응이나 위장관 부작용이 있는 환자에서 aspirin 대체

- aspirin+ clopidogrel; aspirin 단독 치료에 비해 심혈관계 사망, 반복적 심혈관계 사건, 뇌졸중 발생 감소

- 용량: 관상동맥중재술 여부 관계없이 부하용량 300-600mg → 유지용량 75mg/day

- 최소 1개월, 심각한 출혈 위험이 없으면 1년까지 투여

 

Prasugrel

- clopidogrel 유사 활성약물로 전환되기 위해 2단계 대사 필요

- CYP 효소 ABCB1(P-gp)기능에 심각하게 영향을 받지 않음

- 부작용: clopidogrel 과 유사

 

Ticagrelor

- 가역적 P2Y12 억제제

- prasugrel보다 약리작용 발현 더욱 신속, 일관, 혈소판 기능 회복 빠름

- CYP3A4 기질약물의 혈중 농도 상승, CYP3A4 억제제에 의해 혈중농도 증가

- 부작용: 출혈, 호흡곤란, 심실 휴지, 요산 증가 등

 

당단백 IIbIIa수용체 억제제

- abciximab, eptifibatide, tirofiban

- 혈소판 응집의 마지막 경로를 차단 (가장 강력한 항혈소판제)

- 혈청 심근 효소치 상승 또는 흉통이 자주 반복되는 고위험군에서 효과가 큼

- 초기 침습적 치료: abciximab (1차 약제)

- 보존적 치료: eptifibatide 또는 tirofiban 보조적 사용

 

Heparin

1) 미분획 heparin (unfractionated heparin, UFH

- 불안정형 협심증 및 NSTEMI의 표준치료제

- antithrombin III와 결합 → thrombin 불활성화, 혈전 형성 억제

- Factor Xa 억제 → thrombin 형성 지연

- 용량 60-70 U/kg IV bolus → 12U/kg/hr (최대 1,000U/hr)

- aPTT 정상대비 1.5-2.0배 유지하도록 용량 조절

2) 저분자량 heparin (low-molecular weight heparin, LMWH)

- enoxaparin

- 미분획 heparin보다 안정적인 약리작용, 사용이 간편

- aPTT에 따른 용량 조절 불필요, but 신장기능(CrCl) 고려하여 투여 간격 조절

- 초기 보존적 치료 계획한 경우 24시간 이내 관상동맥우로회로술을 시행하지 않는다면 미분획 heparin 보다 선호

 

Fodaparinux

- Facotr Xa 억제제: enoxaparin과 효능 유사, 합병증은 더 적음

- 보존적 치료를 계획한 환자에서 출혈 위험이 높은 경우 선호

불안정형 협심증/ STEMI- 보조적 치료

1) Statins

  관상동맥질환 환자의 사망률 감소

  Pleiotropic effects (다면발현효과): 내피세포 기능장애 호전, 혈소판 응집억제, 혈전 형성 방해 등

* 다면발현 효과: 혈중 콜레스테롤 수치 감소 효과 + α

2) warfarin

  혈전색전증 위험이 높은 경우

입원 초기에 단기간 heparin 사용 후 장기간 경구 투여

 

STEMI

  혈전용해제 또는 일차적 관상동맥 중재술을 통한 신속한 혈류 재개통

  가능한 빨리 재관류를 시켜 허혈 시간을 최소화

 

Door-to-needle time (30분 이내)

(심근경색으로 쓰러진 후 혈전용해제 투여 전까지의 걸린 시간)

 

Door-to-balloon time (90분 이내)

(1차 관상동맥 중재술을 받게 되는 시점까지 걸리는 시간)

 

STEMI- 혈전용해제 치료

- plasminogen을 plasmin으로 전환시켜 혈전 용해 작용

- 혈전뿐만 아니라 fibrinogen 등의 다른 단백질도 용해 → 출혈

- 심근이 비가역적으로 손상을 받기전에 사용

- 항응고제(asprin, heparin 등): 혈전용해제 치료 후 혈관이 다시 막히는 것을 방지

 

절대적 금기사항

- 이전 두개내 출혈 병력

- 뇌혈관의 구조적 이상 (ex. 동정맥 기형)

- 악성 뇌종양 (일차성 또는 전이성)

- 3개월 이내 허혈성 뇌졸중 병력 (4.5시간 이내의 급성 허혈성 뇌졸중 제외)

- 대동맥 박리증이 의심되는 경우

- 활동성 출혈 또는 출혈 경향이 있는 경우 (여성의 생리 출혈 제외)

- 3개월 이내 심각한 두부 또는 안면 외상 병력

- 2개월 이내의 두개 내, 척수내 수술

- 심각하게 조절되지 않는 고혈압 (응급치료에도 반응하지 않는)
- streptokinase: 이전 6개월 이내의 전치료

 

상대적 금기사항

- 심한, 잘 조절되지 않는, 만성 고혈압 병력

- 조절되지 않는 고혈압 (SBP 180mmHg 초과 또는 DBP 110 mmHg 초과)

- 3개월 이상된 허혈성 뇌졸중, 치매, 절대적 금기가 아닌 두개내 질환

- 외상, 10분 이상 지속된 심폐 소생술, 또는 3주 이내의 주요 외과적 수술

- 최근 (2-4주 내) 내부출혈 병력

- 혈관 천자부위에 지혈이 안되는 경우

- 혈전 용해제에 과민반응 병력

- 임신

- 활동성 소화성 궤양

- 항응고제의 사용