Arrhythmias 부정맥 치료

심장 내에 자발적으로 규칙적인 전기를 발생시키고 심장전체로 전기 신호를 전달하는 전기전달체계가 있다.

이런 체계의 변화나 기능부전등에 의해 초래되는 불규칙한 심박동을 부정맥이라 한다.

 

정상적으로 심장수축을 유발하는 전기적 자극은 SA node에서 분당 60~100회의 빈도로 일정한 간격으로 발생한다. 이 자극은 심방으로 빠르게 전파되고 심방과 심실 사이의 유일한 전도로인 방실결절(AV node)에 전달된다. 방실결절을 통한 자극의 전도는 느려 약 0.15초가 소요된다.( 이러한 지연으로 인해 심방수축 후 심실에 혈액을 채울 수 있게 됨). 이 자극은 다시 히스색,푸르키녜 전도계로 전파되어 내려가고, 심실 전반에 걸쳐 퍼져 나가게 된다. 부정맥은 이런 현상을 벗어난 전기적 활성을 의미하며, 자극 발생 및 자극 전도 이상의 결과이다.

 

정상 전도와 비정상 전도

1.     정상 전도(Normal conduction)

  동(방)결절 (SA node): pacemaker  -> 방실 결절 (AV node) -> 히스속 (bundle of HIS)-> 푸르키녜 섬유 

2.     비정상 전도 (Abnormal conduction)

1)  회귀: 양쪽으로 전도가 일어날 때 한쪽이 차단된 경우, 불응기가 길어지고 다른 쪽의 흥분파가 차단된 쪽으로 역행하는 경우

2)  비자동성 (abnormal automaticity)

3)  유발활동 (triggered activity)

 

항부정맥제 (Antiarrhythmics)

1.     심근 이온통로에 작용

  불응기 연장

  전도속도 감소

* 회기현상이 일어나지 않도록 함

2.     임상적 역할의 한계

  발생 빈도와 상관없이 지속적인 복용

  부정맥의 완전 억제 불가능 (한계가 많다..)

  부정맥 악화 또는 새로운 부정맥 유발 (pro-arrhythmic effect)

 

항부정맥 약제에 대해 알아보겠다,

 

     Class IA: Na+ channel blockers

 

quinidine

심근의 흥분성, 수축력을 감소시키고 심근, 특히 심방근의 유효불응기를 연장해, 흥분전도를 느리게 한다.

 

부작용 및 주의 사항

오심, 구토, 설사, 키나중독증, 항콜린성작용, 저혈압, 위장장애

유전적으로 감수성이 있는 환자는 QT간격 연장 및 TdP

 

procainamide

심장 전도를 늦추는 기능을 한다.

 

부작용 및 주의사항

심방세동/조동 환자는 빈맥위험이 있다. 이때 베타 차단제 또는 CCB 먼저 사용한다.

발진 근육통, 말초혈관염, raynaud 현상

과민반응-> 발열, 무과립구증

심근수축력 저하, 말초혈관 확장, 저혈압

장기 투여 시 -> 전신성 홍반성 낭창

제세동 역치가 증가한다.

 

disopyramide

심실 심근에 수축성을 현저히 감소시킨다. 

quinidine과 procainamide와 효과가 매우 유사하다.

 

부작용 및 주의사항

QT간격 증가로 인한 TdP

항콜린 부작용 -> 전립성 비대증 환자에서 금기

심근수축력 억제한다.

 

    Class IB: Na+ channel blockers

활성기와 비활성기 나트륨통로를 빠르게 봉쇄한다

 

lidocaine 

비활성화 상태 통로차단은 심방세포에서보다 푸르키네 섬유나 심실세포에서와 같이 긴 활동전위를 나타내는 세포에서 훨씬 더 큰 효과를 나타낸다.

정상 안정막전위에서는 약물이 빠른 속도로 결합되고 해리되기 때문에, 활동전위들 사이에 일어나는 차단으로부터 회복되어 전도속도에는 영향을 미치지 않는다.

탈분극된 세포에서는 비활성기를 연장시키고 느리게 해리되기 때문에 선택적으로 전도를 억제한다.

 

부작용 및 주의사항

용량 의존적: 어지럼증, 감각이상, 착란, 섬망, 혼수, 발작

약물상호작용

1) cimetidine, propranolol, halothane -> lidocaine 간청소율 감소한다.

2) 베타차단제 -> 간 혈류량 감소로 인한 맥성 부정맥 위험

 

    Class IC: Na+ channel blockers

 

flecainide

강력한 나트륨 및 칼륨 통로 차단제로 해리속도가 느린 약물

 

부정맥 치료제이자 부정맥 유발효과가 있다. 구조적 심장질환 있는 환자는 사용 주의!

 

propafenone

flecainide와 유사한 효과를 내면서 약한 베타차단제 효과를 나타낸다.

 

부정맥 치료제이자 부정맥 유발효과가 있다. 구조적 심장질환 있는 환자 사용 주의

천식, 만성기관지염을 포함한 기관지 수축 질환 환자 사용 금지!!!

 

 

    Class II: β- blockers

  교감신경 흥분 차단, Ca++, Na+ 이온통로 차단

  교감신경 흥분도가 증가된 갑상선 기능항진증, 운동, 긴 QT증후군(long AT syndrome) 등과 관련된 부정맥

  β1-selective: 폐쇄성 폐질환, 말초혈관질환 동반환자에서 선호

  ISA-positive: 심박수 감소 및 동방결절 전도 지연이 덜함 (하지만 임상적 유효성 부족)

  약물의 갑작스런 중단 → 심근경색

 

     Class III: K+ channel blockers

심실의 재분극을 느리게 만들어 심실활동전위 기간을 길게 만든다. 따라서 QT간격을 연장시킨다.   

 

amiodarone

Ik , INa , IL-Ca 통로 및 β 수용체 차단하여 활동전위기간 연장 -> 유효불응기를 연장시킴

 

치명적인 폐섬유화를 주의해야 함

심각한 서맥 또는 실신을 동반한 동결절 기능장애 금기!!

 

QT간격을 현저히 연장시킴에도 불구하고 TdP의 유발빈도가 낮고 높은 효용성이 있다.

 

     Class IV: Ca++ channel blockers

  Verapamil, diltiazem

  동결절 기능, 방실결절 전도 억제

  직접 심근수축 억제 및 혈관확장 작용

  금기: 심근 기능 저하 환자