허혈성 심질환

-     허혈성 심질환: 심장근육의 혈액순환장애

-     주요 원인: 산소공급이 부족한 관상동맥질환(Coronary artery disease, CAD)

-     분류: 협심증(angina), 심근경색(myocardial infarction, MI)

 

허혈성 심질환 병리 병인

-     협심증: 관상동맥의 폐쇄 또는 협착에 의해 심장근육의 운동에 필요한 혈액공급의 부족으로 생기는 흉통

-     가슴, 어깨, 등, 턱, 치통 등의 증상, 가슴이 조이며 뻐근한 통증, 운동 시 또는 휴식 시에도 발현

-     심장근육은 산소요구량이 크고 산소의 수요와 공급 균형이 유지되어야 함

-     허혈성 심질환 원인: 심근의 혈류감소, 산소요구량 증가, 혈액의 산소공급 감소 등의 단일 또는 복합인자

1.     관상동맥

2.    관상동맥 혈류감소

-      관상동맥경화증: 관상동맥의 혈관 내경이 좁아져 현격한 혈류량 감소, 혈소판 활성화, 혈전 형성

3.    심근의 산소수요와 공급 불균형

-      심근의 산소요구량 결정 요인: 심박동수, 수축력, 심근장력

-      임상적으로 심박동수와 수축기 혈압을 곱하여 적용

-      심근수축감소, 심박동수 조절 약물로 심근의 산소요구량 감소 가능

-      산소공급량은 관상동맥 혈류에 의하며 관상동맥 저항으로 감소

 

허혈성 심질환 약물치료

A aspirin & antianginal therapy

B beta-blocker & blood pressure

C cholesterol & cigarette smoking

D diet & diabetes

E education & exercise

 

위험요인을 관리해야 한다.

-> 고혈압 치료, 금연치료, 당뇨, 고지혈증, 운동, 제중조절, 등등

 

안정형 협심증 (stable angia pectoris) 치료 약물들

nitroglycerin

즉각적인 증상 완화를 위해 사용

작용기전

- (저용량) 정맥확장

- (고용량) 동맥 및 세동맥 확장

<용량에 따른 용법이 다르다.>

 

- 심실부피 및 압력을 낮춰 심근 산소요구량 감소시킨다.

- 관상동맥 직접작용하여 심근내 혈관 확장, 흉통조절한다.

 

주의점

- 조절 되지 않으면 5분 후 재투여, 최대 15분 이내 3회 복용 가능.

(15분 지나도 효과 없으면 불안정 협심증, 심근경색응로 진행됨을 의미하므로 응급실로)

- 부작용: (급격한 혈압감소로) 어지러움, 두통

- 앉은 상태에서 복용

- 갈색병에 보관, 습도·직사광선 피할 것

- 휘발성有 →유효기간 준수 [설하정: 6-12개월, 스프레이: 3년]

 

ACEI / ARB

예후 향상을 위해 사용

 

ACEI

- 당뇨병+좌심실수축기기능저하 환자

- (심실기능 저하없는)관상동맥질환 환자의 심혈관질환 예방

 

ARB

- 혈관 및 심근 조직의 nitric oxide 생성

- 항산화작용

- 심근세포의 Ca조절

- 고혈압, 동맥경화, 심부전 등에서 증상악화x

 

ACEI/ARB 병용투여는 고려하지 않음

 

CCB

증상완화를 위해 사용하는 경우 많음

 

작용 기전

- 심근 및 혈액평활근에 작용→세포내 칼슘↓, actin-myosin수축기전 저해

- 심근 수축력↓→혈관저항↓

- 심근전도체계↓→동결절 및 방실결절 기능↓, 산소소모량↓

- 관상동맥확장, 허혈성 심근부위 및 심근내로 혈류 재분포→ 협심증 증상완화

 

주의점

-부작용:

①혈관확장→부종, 홍조, 두통, 어지러움
②심근전도체계 영향→서맥, 방실분리
③소화기계→오심, 변비

 

- 간대사多→약물상호작용 고려

- BB: nondihydropyridine계 심박동수↓→서맥악화

- cimetidine: CYP3A4대사저해→CCB농도↑

 

verapamil, diltiazem

수축력 감소효과가 크고 심장전도체계 영향이 크다.

맥박에는 영향이 거의 없다.

 

dihydropyridines (nifedipine)

혈관에 작용이 크고, 혈관 확장의 반동으로 맥박이 빨리 뛴다.

 

항혈소판제

혈소판의 병인인 혈전이 문제

 

aspirin

- 혈소판 COX 저해→thromboxane↓

 

- 협심증에 의한 심근경색 발병률 및 사망률↓

- 협심증•심근경색•뇌졸중의 예방

- 급/만성 서혈성 심질환 환자: 금기사항 없는 한 매일 투여

 

clopidogrel

- Adenosine diphosphate(ADP)에 의한 혈소판 활성화 차단

- glycoprotein 2b/3a 복합체 활성화 차단→항혈전효과

-혈장 fibrinogen↓, 적혈구 변형능↑ →혈액점도↓

 

- Aspirin 사용불가 환자: 75mg/day (1일 1회)

- CYP2C19 대사에 의해 활성화(15%): 유전적 변이에 의한 대사효소 기능저하시(PM환자)→약효↓
 ⇒CYP2C19 효소발현검사 필요

1) 유전적(선천적): CYP2C19의 PM인 경우

2) 상호작용(후천적): 약물 상호작용 고려
 ex) omeprazole 병용투여: CYP2C19 효소활성↓(FDA 금기)

 

clopidogrel 사용이 어려울 때에는 prasugrel이나 ticagrelor 등을 사용

 

변이형 협심증에는 nitrates, CCB

무증상 환자는 nitrate, CCB, BB

불안정형 협심증은 딱히 치료약이라 불리는 것이 거의 없다.

aspirin heparin nitroglycerin metoprolol atenolol 등 증상완화를 위해 사용