약물치료학 심부전 (heart failure)

개요

-      심부전(Heart Failure): 심장이 체내 대사 필요량만큼 혈액을 심실에 채우거나 펌프질할 수 없는 구조적/기능적 이         상과 이로 인해 나타나는 복합적인 임상 증후군

 

-      정상적인 심장 주기

1.     심실 수축기: 심실에서 혈액이 박출되어 나가는 시기

2.     심실 이완기: 심실이 혈액으로 가득 차는 시기

 

-      울혈성 심부전(congestive heart failure) 이라고도 불렀으나 최근에는 울혈성 증상이 없는 환자도 있기 때문에 심부전 (heart failure)라고 부름

 

 

심부전 병리와 병인

1)    정상적 심기능

-      CO=HR(심장박동수) x SV(일회 박출량)

-      심장박동수는 자율신경계에 의해 조절

-      일회 박출량 또는 이완하는 동안 박출되는 혈액의 부피는 전부하, 후부하 또는 수축력에 따라 달라짐

-      전부하(preload)

좌심실 확장기 말의 심실 내 혈액 부피. 좌심실 확장기말압력(end-diastolic pressure)은 전부하에 의해 초기에 결정됨. 전부하 반응은 초기 보상반응으로서 확장기말압력의 작은 증가가 심장 박출량의 큰 증가를 일으키는 것

-      후부하(afterload)

심실에 의해 박출되는 혈액을 막아내는 힘

 

2)    심부전에서의 보상 기전

확장, 심근비대, 교감신경계 활성화,

 

3)    심부전에서의 신경호르몬 모델

-      진행성 심근 손상, 산화적 스트레스, 염증, 세포외 기질 개조를 유발하는 신경호르몬과 자가분비/주변분비 요소(autocrine/paracrine factor) 로 인한 전신질환

-      안지오텐신Ⅱ: 심부전의 병태생리에 관여하는 생물표지자 중 가장 대표적

-      수축성 기능이상 (수축력 감소): 심근의 근육량↓~수축기능↓/ 압력 과부하,  부피 과부하 →심실비대→섬유화발생→수축력↓ (*심실비대는 수축/이완에 모두 영향 준다)

 

약물치료

1)    치료의 목표

-      환자의 삶의 질 향상

-      증상 경감

-      입원율 감소

-      진행속도 감소

-      생존율 연장

2)    치료의 일반 접근방법

-      정확한 진단 및 확인

-      위험인자 치료 (당뇨병, 고혈압, 관상동맥질환 등)

-      악화인자 (예,NSAIDs)의 제거 및 최소화

-      약물학적/비약물학적 치료를 포함한 포괄적 치료

3)    비약물요법

-      신체활동 제한

-      수분 섭취 제한: 하루 최고 2L

-      식염 섭취 제한: 하루 1.5-2g (과도한 제한은 추천X) 식사 불이행 및 영양상태 불균형으로 이어질 수 있으므로 대부분의 심부전 환자에서 추천하지않음, 부가적으로 강력한 이뇨제를 쓰면 대부분의 경우 과도한 식염 제한은 필요하지 않음

약물요법

 1) 생존률 개선을 위한 약물

  (1) 안지오텐신 전환효소 억제제
   ① 사용 의의

-      심부전 약물치료의 근본

-      Angiotensin Ⅱ 및 Aldosterone의 부정적 효과 차단

-      Bradykinin, 혈관 이완성 prostaglandin, Histamine 분비 증가

-      임상 연구에서 사망률/입원율/심부전 진행/재경색률 등의 감소

-      심근경색 이후의 심부전 진행위험 감소

-      금기/내성이 없는 한 증상에 관계없이 모든환자에서 사용

   ② 약물 정보

-      저용량으로 시작하여 목표용량까지 서서히 증량 (저혈압, 신부전 위험 최소화)

-      병용하는 이뇨제의 용량도 중요 (수분저류-> ACEI 효과감소)

-      Aspirin과의 병용 가능

   ③ 이상반응

-      저혈압

-      신장기능 저하

-      고칼륨혈증

-      (마른)기침

-      혈관부종

 

(2) Angiotensin Ⅱ receptor blockers (ARBs)

 Angiotensin Ⅱ 및 Aldosterone의 부정적 효과 차단

   -> Bradykinin 축적에 의한 부작용 위험 없음
       ACE inhibitor 불내성 시 대체약물로 추천

 

(3) 베타차단제(β-Blocker)
   ① 사용 의의

- 심부전의 치료제이자, 심부전을 악화시키는 약물군

  - 특별한 금기/내성이 없는한, 안정형 수축성 심부전 환자에서 사용 권장

  - 심부전 진행을 늦추고 사망률/입원율 감소에 기여

 ② 약물 정보

-      β -recepter 선택성 및 지질 용해성에 따른 약물선택

1)    Metoprolol, nebivolol: 지용성, β1-selective

2)    Bisoprolol: 수용성, β1-selective

Carvedilol: Non-selective + α1-bloking

(4) 염류코르티코이드 길항제 (Mineralocorticoid antagonists)

 -> 나트륨 재흡수 및 칼륨 배설을 저해
   -> 세포 외 실질에 콜라겐 침착을 저해하여 심장 섬유화와 심실 개조를 늦춤
   -> 많은 임상연구에서 사망률 및 입원율 감소 보고

 -> 부작용: 고칼륨혈증, 여성형 유방, 성기능 이상 등

  (5) Nitrate 제제와 Hydralazine
   -> Hydralazine-isosorbide dinitrate(ISDN)
      - 보상적인 혈류동력학 역할 -> 병합하여 사용

      > Nitrates: guanylate cyclase 활성화-> 혈관 평활근 cGMP 증가-> preload 감소
        > Hydralazine: 동맥 평활근의 직접 이완작용-> SVR(전신혈관저항)감소, SV및 CO증가
      - 신부전, 고칼륨혈증, 저혈압 등으로 인해 ACE inhibitor 또는 ARBs 투여가 불가능한 환자에 선택가능
      - 부작용: 두통, 어지러움, 위장장해

    - 유전적 요인에 따른 인종간 약물효과 차이 (백인대비 흑인에서 치사율이 유의하게 감소)

 

2) 증상 개선을 위한 약물
  (1) 이뇨제 (Diuretics)
   ① 사용 의의

    - 수분 저류 증상이 있는 모든 환자에서 권장

    - 심부전의 진행을 바꾸거나 생존률에 영향을 주지는 않음

    - 수분 저류 및 폐 울혈 관련 증상 완화, 삶의 질 향상, 심부전으로 인한 입원율 감소

    - 과도한 이뇨 ->심박출량 감소, 탈수

   ② 약물 정보

-      Thiazide계: 원위곡세뇨관에서 Na 및 Cl의 재흡수 저해

-      Loop 계: Henle’s loop 상행각에서 Na 재흡수 저해, 신부전 상태에서도 효과 유지

-      Ceiling dose: 더 이상의 약물효과가 증가하지 않는 최대용량(Loop계에만 존재하는 개념)

   ③ 이상반응

-      저칼륨혈증 -> 고알도스테론증에 의해 악화

-      저마그네슘혈증

-      ACE inhibitor 또는 mineralocorticoid antagonist 병용투여가 도움

 

(2) Digoxin
   ① 사용 의의
    - Digitalis purpurea로부터 유래

- Stage C환자에서 타 약물과 병용 권장

- 낮은 혈중 농도에서 신경 호르몬 활동에 대한 긍정적 효과(0.5-1ng/mL)

- β-blocker 또는 amiodarone과 병용 시 더 효과적

- 심방세동 등의 심실위 부정빈맥과 심부전을 갖는 환자에서의 심실반응률 조절

- 정상적인 동리듬을 갖는 심부전 증상 완화 및 삶의 질 향상 
   ② 약물 정보

- 약리학

1) Na+-K+ ATPase 억제

2) 신경호르몬 작용에 영향

- 약동학

1) 넓은 분포용적

2) 약물 효과를 내기까지 긴 lag time 필요

3) 다양한 약물상호작용
   ③ 이상반응
    - 심장계 및 비심장계(주로 중추신경계) 부작용

    - 고위험군: 신부전 환자, lean body mass 감소 환자, 상호작용을 가지는 타 약물 복용자

    - 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 갑상선저하증, 심근경색, 산증 -> 독성 악화

    - 치료: 약물투여 중단/감량 + 심장 부정맥 또는 전해질 불균형 해결

3) 기타약물치료
 (1) Ivabradine

- 동결절(SA node)의 If channel(funny channel)을 억제하여 맥박수 감소

- LVEF(좌심실박출률)≤35%, HR≥70회/분인 동율동의 심부전 환자에서 β-blocker 및 ACEI 사용에도
    불구하고심부전 증상이 지속되는경우 고려(근거수준B, 권고등급Ⅱa)
   - 초기용량 2.5-5mg b.i.d -> 최대용량 7.5 mg b.i.d
 (2) Angiotensin receptor neprilysin inhibitor(ARNI; LCZ696)
   - Neprilysin inhibitor(sacubitril) + ARB(Valsartan)

- 나트륨이뇨펩티드 체네 농도 증가-> 혈관확장, 나트륨 배설 항진, apoptosis감소, 섬유화 예방

- NYHA Ⅱ-Ⅲ 환자 중 ACEI나 ARB 사용에 문제가 없는 경우 사망률 및 이환율 감소를 위해 변경사용

 추천(근거수준 B, 권고등급Ⅰ)

   - 초기용량 100mg (sacubitril/valsartan 48.6/51.4mg)b.i.d(1:1)->매 2-4주 간격으로 2배씩 증량(최대 200mg)

 

병존 질환 치료

+ 당뇨병에서 Metformin은 유산증 위험이 있으므로 심부전 환자에서 금기, 최근에는 저관류, 저산소증 환자에서만 금기하고있음.
+ 빈혈에서 조혈자극호르몬은 심부전과 빈혈이 있는 환자에서 증상과 운동능력을 향상시키고, 혈중 나트륨 이뇨 펩티드 농도를 감소시킨다.

 

약물치료
심부전의 약물치료
1. 급성 심대상부전(Acute Decompensated Heart Failure)
 - 진행성(advanced), 말기(end-stage), 불응성(refractory) 심부전이라 하며, 약물 치료에도 불구하고 증상이

 지속되는 환자들(ACC/AHA분류에서 Stage D)을 말한다.

 - 심대상부전은 일반적으로 관류저하(hypoperfusion)로 인해 야기되는 증상의 악화를 겪는 환자를 말한다.

2. 병태생리학 및 임상증상

 - 만성 경구 약물치료 불응

 - 무분별한 식사 또는 약물 불이행

 - 심장 이외의 병소(감염)

 - 단순 심박출량 감소(저박출량 증후군)

 - 재발성 심근경색, 심방세동, 심근염, 급성 판막성 기능부족

 - 급성 중증 심근경색증의 초기증상

   -> 위 사항들로 인하여 심대상부전으로 발전할 수 있다.

3. 일반적 치료적 접근

 1) 치료목표

  - 울혈 및 부종 증상완화, 혈류역학적 상태 향상 -> 경구 약물로 체내 용적상태 유지

  - 약물의 효과와 부작용 사이의 균형

- 약물 치료의 위험성 최소화

 2) 진단 및 검사

- 병력: 심부전의 병인, 악화인자, 증상의 발현, 기간, 중증도, 약물 사용 내역 등

- 신체검사: 활력징후, 심장청진, 폐 검사, 말초 부종 및 몸무게 검사, 목 정맥압 등

- BNP 농도검사: 호흡곤란증의 원인질환 감별

 3) 치료방향

- 중환자실 입원: 심각한 관류저하증상, 기계적 환기가 필요한 폐혈관울혈, 부정빈맥, 강력한 정맥용

 수축증강제가 필요한경우

- 경구약물 치료가 최적으로 이루어졌는지 평가

 

reference 

약물치료학 신일북스 제 4개정판