궤양성 대장염과 크론병의 경우 염증성 장질환이라고 해서 IBD라고 합니다.
큰 틀에서 IBD로 보고 시작하겠습니다.
I. 개요
하부 위장관계(소장, 대장, 직장 포함)에서 발생하는 특발성 만성 염증 질환
궤양성 대장염 (ulcerative colitis, UC) |
대장(직장과 결장)에 국한되어 나타나는 점막 및 점막하부 염증(mucosal inflammation) |
크론병 (Crohn’s disease, CD) |
위장관 모든 부위(특히 회장이 주요 부위)에서 발생할 수 있는 장관 점막의 경벽성 염증(transmural inflammation) 구강~항문 위장관 전체에 발생 가능 |
위장관의 면역기능과 가장 큰 관련성/ 유전, 환경, 스트레스 등 정신적 요인 및 약물 등 복합적 작용으로 발병
주로 위장관에서 발현되나, 관절염(arthritis), 포도막염(uveitis), 간질환 및 기타 전신 합병증과 관련 -> 전신질환으로 인식
병리와 병인
1. 병리: UC와 CD
UC vs CD: 발병 부위와 심각도, 장관벽 침범 정도 차이
합병증 발생 주의
영양실조 예방 및 관리 필요
[표 12-1] 궤양성 대장염과 크론성 병리학적 특징
궤양성 대장염(UC) | 크론병(CD) | |
직장침범 | 흔함 | 드묾 |
회장침범 | 드묾 | 매우 흔함 |
협착(stricture) | 드묾 | 흔함 |
누공(fistulas) | 드묾 | 흔함 |
경벽(transmural) 침범 | 드묾 | 흔함 |
장생 농양(crypt abscess) | 매우 흔함 | 드묾 |
육아종(granuloma) | 드묾 | 흔함 |
선형 틈(linear clefts) | 드묾 | 흔함 |
자갈 모양(cobblestone appearance) | 없음 | 흔함 |
가용종(pseudopolyp) | 흔함 | 드묾 |
1. 병리: 1) UC
침범부위에 따른 분류
궤양성 직장염(ulcerative proctitis)
좌측 또는 원위부 궤양성 대장염(left-sided or distal UC)
광범위 궤양성 대장염(extensive UC)
궤양성 대장염의 합병증
합병증 | 특징 | |
경증 | 치질, 치열, 직장주위 농양 등 | |
중증 (급성 합병증) |
독성 거대결장증 (toxic megacolon) |
결장 일부 또는 전체가 6 cm 이상 팽창 -> 전신 독성 징후 발생 시 사망률 50% |
혈관염(vasculitis), 혈관내피 부종, 소동맥 혈전, 대장 천공, 광범위한 대장 출혈 | ||
만성 합병증 |
대장 이형성, 대장암 등 |
1. 병리: 2) CD
크론병
구강~항문 포함 위장관 전체에서 발병 가능한 난치성 질환
비연속성 병변, 초기에는 장간막이 두터워지고 부어 있는 양상, 이후 섬유화 진행
궤양 정도가 깊어 점막하층 이상 침범
광범위한 장관벽 손상, 장관 내강 협착 발생
출혈은 UC만큼 심각하지 않으나 많은 환자에서 저색소성 빈혈(hypochromic anemia) 발생
크론병의 분류: Vienna 분류와 Motreal 분류
발병 연령, 병변 위치, 발병 양상의 3가지 기준으로 구분
발병 시기
발병 위치
발병 양상 (협착이나 누공)
크론병의 합병증
누공: 흔한 합병증 (CD>UC)
-> 외과적 수술 필요
저색소성 빈혈
1. 병리: 3) 영양결핍
영양결핍: CD에서 더 흔히 발생
CD 환자
식욕부진
수술에 의해 장 길이 감소, 염증반응에 따른 장 기능저하
설사에 의한 수분 및 미네랄, 미량 원소 소실
크론병 진단 소아의 경우, 성장 장애 동반, 스테로이드 사용과 함께 과체중 발생
균형 있는 영양 공급 필요
UC 환자
알부민, 헤모글로빈, 저장철, 칼슘, 비타민D, 비타민 B12 , 엽산, 아연, 셀레니움 등 정기적 확인 필요
빈혈이나 골다공증 발생 점검
필요에 따라 경장영양(enteral nutrition) 등 적절한 영양 공급
1. 병리: 4) 장관 외 합병증
전신 합병증: UC, CD에서 모두 발생하나 CD에서 더 흔히 발생
합병증 | 특징 |
관절 합병증 | IBD에서 가장 흔한 합병증 (CD>UC) |
피부 및 점막 합병증 | 결절성 홍반(erythema nodosum), 괴저성 농피증, 구강내 궤양(aphthalous ulceration) 등 |
안구 합병증 | CD에서 더 빈발 상공막염, 공막염, 포도막염 |
간담관 합병증 | UC > CD 담도주위염, 간염, 간경변, 담관암 |
혈액 및 응고이상 | 비타민 B12 흡수 불량, 엽산 결핍 빈혈; 원인 확인 후 적절한 치료 필요 (철 결핍성? 거대적아구성?) 정맥혈전증 위험 증가 |
2. 병인
여러 요소의 복합적 특성
IBD의 병인
유전적 요인 | IBD의 가장 중요한 원인 IBS 직계가족 위험률 20배 chromosome 16의 NOD2 variants와 관련 |
면역학적 요인 | 자가면역반응 특히 CD에서 IL-1, IL-6, TNF-α 등의 염증성 cytokine 증가 관찰 |
환경적 요인 | |
정신심리적 요인 | 스트레스 |
미생물적 요인 | 전염증성 세균(proinflammatory bacteria) 존재 정확한 원인균은 알려지지 않음 |
IV. 임상증상
UC와 CD 모두 설사와 복통이 대표적인 임상 증상
[표 12-1] 궤양성대장염과 크론병의 대표적 임상적 특징
임상적 특징 | UC | CD |
피곤, 전신 권태감 | 흔하지 않음 | 흔함 |
직장 출혈 | 흔함 | 흔함 |
복부 압통 | 발생 가능 | 흔함 |
복부 종괴 | 없음 | 흔함 |
복부 통증 | 있음 | 흔함 |
복벽 및 내누공 (internal fistulas)) | 없음 | 흔함 |
병변분포 | 연속적 | 비연속적 |
아프타성 또는 선형 궤양 | 드묾 | 흔함 |
독성 거대결장증 발생 | 있음 | 없음 |
흡수불량 또는 영양실조 | 드묾 | 있음 |
1. 궤양성 대장염
대표적 증상: 출혈성 설사(bloody diarrhea), 복통, 가끔 발열, 심하면 체중 감소
설사의 출혈 동반 여부와 1일당 발생 횟수를 기준으로 중등도 판정
CD보다 흔한 증상: 거대결장, 혈관염, 치질, 혈변 à 빈혈 초래
2. 크론병
대표적 증상: 주로 복통, 설사(혈변은 거의X), 체중 감소, 발열, 전신 피로감 호소
만성 설사 형태
대장에 병변이 있는 경우 선명한 붉은색 혈변(hematochezia) 보이기도
UC보다 흔한 증상: 누관, 천공, 폐색, 열, 관절염, 홍채염, 피부 및 구강내 병소 등
V. 진단기준
1. 검사
환자의 병력, 증상, 혈액학적, 내시경적, 조직학적, 영상검사 등 종합: 타질병과 감별 중요
1) 병력 청취
복용 약물 확인: 항생제, NSAIDs 등
위험인자 확인
증상 확인
장관 외 증상 확인
체중, 혈압, 맥박수, 체온, 빈혈, 수분 소실 여부, 복부상태 등 검사
2) 검사실 검사
전혈검사, 요검사 및 전해질, 간기능, 적혈구 침강속도(ESR), C 반응성 단백(CRP) 검사
ferritin, transferrin, 비타민 B12, 엽산 등
3) 내시경 검사와 조직검사: 회장과 공장 부위 모두 확인 및 조직검사
4) 영상 검사: CT, MRI
2. UC 분류
임상 증상에 따라 관해, 경증, 중등도, 중증으로 분류
관해: 증상과 염증의 호전을 의미
- 1일 배변 횟수 3회 이하, 출혈이나 배변 긴박감 없는 경우
질환 부위에 따라 직장염 및 대장염으로 세분
Montreal 분류에 따라
E1 직장염 (proctitis)
E2 좌측 대장염 (left-sided colitis 또는 distal colitis)
E3 광범위 대장염 (pancolitis)
질병 활성도에 따른 분류
궤양성 대장염 중등도 분류
관해 | 경증 | 중등도-중증 | 전격성 | |
배변(설사) 횟수 | - | < 4회/일 | > 6회/일 | > 10회/일 |
혈변 | 없음 | 간헐적 | 잦음 | 지속적 |
절박감 | 없음 | 가끔 | 자주 | 지속적 |
혈색소 | 정상 | 정상 | < 75% (정상치) | 수혈 필요 |
ESR (mm/h) | < 30 | < 30 | > 30 | > 30 |
CRP (mg/L) | 정상 | 상승 | 상승 | 상승 |
FC (ug/g) | < 150-200 | > 150-200 | > 150-200 | > 150-200 |
Endoscopy | 0-1 | 1 | 2-3 | 3 |
UCEIS | 0-1 | 2-4 | 5-8 | 7-8 |
FC: fecal calprotectin UCEIS: ulcerative colitis endoscopic index of severity |
3. CD 분류
n Vienna 분류 및 Montreal 분류, 질병 활성도에 따른 분류
n 질병 활성도에 따른 분류
CD 질병 활성도 평가에 크론병 활동 지수(Crohn’s disease activity index, CDAI) 가장 많이 사용 [표 12-4]
n 크론병 침범 부위에 따른 분류
Vienna 분류 및 Montreal 분류에 따라 질병 침범 부위와 질병 행태 구분
침범 부위: 말단 회장 / 대장 / 회장대장 / 상부위장관
질병 행태: 염증형 / 협착형 / 누공형
VI. 약물치료
IBD 치료
일차적으로 약물치료로 시작
합병증이 있거나 난치성일 경우 수술
UC와 CD 약물치료 원리는 유사하나 약물치료에 대한 반응, 합병증, 수술 후 예후 차이
1. 치료 목표
급성 염증 치료 및 임상증상의 완화로 관해(remission) 유도
증상의 재발(relapse) 예방
환자의 삶의 질 향상
궤양성 대장염과 크론병의 치료 특성
UC | CD | |
치료 방법 결정 기준 | 질병 범위, 중등도, 활성도 | 질병 활성도 및 범위, 질병의 행태, 이전 치료에 대한 반응 |
치료목표 | 임상적 재발 방지, 합병증 발생 예방 및 위장관 절제 예방 | |
면역 억제제 또는 생물학적 제제의 사용 |
스테로이드에 반응을 보이지 않는 경우로 한정 | 초기 질병단계 사용 고려 |
수술목표 | 치료 | 질병상태의 즉각적인 안정효과 |
2. 약물요법
염증성 장질환 치료약물
Aminosalicylates | sulfasalazine, mesalazine |
Corticosteroids | prednisone, prednisolone, hydrocortisone, budesonide |
Thiopurines | azathioprine, 6-mercaptopurine |
Methotrexate (MTX) | methotrexate |
Calcineurin inhibitors | cyclosporine, tacrolimus |
TNF-α inhibitors | infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab |
Integrin antagonists | vedolizumab, |
항생제 | metronidazole, ciprofloxacin |
3. 비약물적 요법
1) 영양공급: IBD 환자에서 적절한 양양상태 유지 매우 중요
염증 악화 음식 섭취 제한: lactase 결핍 IBS 환자 유제품 제한
식이섬유, 오메가-3, 단쇄 지방산, 글루타민, 칼슘, 비타민 D, 철분, 비타민 B12 , 엽산 공급 추천
① 경장영양요법(enteral): 영양상태 개선 목적
CD에 치료 효과 보고 / UC에 대한 치료효과는 불확실
② 정맥영양요법(parenteral)
중심정맥 삽관을 통한 투여
경장영양요법에 실패한 경우 or 경장영양이 불가능한 경우에 한해 고려
경장영양이 불가능한 경우: 심한 구토, 장폐쇄, 장천공,
단장증후군(short bowel syndrome) 등 환자
2) 금연 및 기타
흡연은 IBD 발병에 매우 중요한 인자
특히 크론병; 수술 후 좋지 않은 예후 요소
금연한 환자에서 재발률 65% 감소
NSAIDs 등 질병 악화 약제 복용 중단
4. 수술(surgery)
궤양성 대장염 | 대장절제: 직장결장절제술(proctocolectomy) 약물 및 비약물 치료에 반응이 없는 중증 궤양성 대장염, 독성 거대결장환자 약물이상반응으로 인해 약제 지속 투여가 어려워진 경우 |
크론병 | 내과 치료를 지속할 수 없을 때 수술 |
5. 약물치료 지침
1) 궤양성 대장염
① 활동기 궤양성 대장염 치료지침
② 궤양성 대장염 관해 유지
관해 유지 약물: 5-ASA, IFX, ADA, AZT, 6-MP 등
-5-ASA 제제가 가장 선호
-경구 단독 사용보다 경구제와 국소제 병용요법이 관해 유지효과 우수
-TNF-α 억제제 또는 vedolizumab 투여 후 관해에 이른 환자의 경우
->지속적으로 유지치료에 사용 권장
-Corticosteroid는 유지용법으로 사용하지 않음
2) 크론병
① 활동기 크론병 치료지침 [그림 12-3]
② 크론병 관해 유지
-AZT와 6-MP는 관해 유지에 효과적
-전신 corticosteroid를 사용하여 관해에 이른 경우: thiopurines 유지치료 선호
AZT에 대한 내약성이 없는 경우 6-MP를,
thiopurine계에 모두 내약성이 없는 경우 MTX 또는 TNF-α inhibitor 고려
-TNF-α inhibitor 투여 후 관해에 이른 경우: TNF-α inhibitor 지속 사용
-Thiopurine계 투여 경험이 없는 환자의 경우: TNF-α inhibitor와의 병용 효과적
-MTX 근주로 관해 유도 가능한 경우: MTX를 유지치료에 사용
-관해 유지 치료는 장기간 지속 추천. 이상반응 발생 등 고려
핵심내용: 염증성 장질환
-궤양성 대장염(UC)과 크론병(CD)의 유사점과 차이점 이해
-염증반응: 장관 외에도 관절, 피부, 점막, 안구, 간담관 및 혈액 관련 합병증 발생
-병인: 유전적 요인, 면역학적, 환경적 요인 등이 영향
-궤양성 대장염의 질병 활성도는 Truelove and Witt’s score에 따라,
크론병은 크론병 활동지수에 따라 경증, 중등도, 중증으로 구분
-치료목표: 점막 염증 호전, 임상증상 완화 à 관해, 재발 억제, 삶의 질 향상
-염증성 장질환의 비약물요법: 영양요법, 금연, 관련약물 복용 중단 등 고려
-염증성 장질환의 약물요법: 1차 약제로 5-ASA 제제 사용
-질병상태가 악화되었을 경우, corticosteroid 투여
-Corticosteroid는 관해 유지요법에는 부적합
->corticosteroid 투여량의 감소와 관해 유지를 위해 thiopurines 사용
-IBD 치료 약물: aminosalicylates, corticosteroids, thiopurines 외에도 methotrexate, calcineurin inhibitors, TNF-α inhibitors 등을 치료지침을 참고하여 투여
-근래 TNF-α inhibitors(infliximab, adalimumab)와 integrin antagonists(vedolizumab) 등 다양한 생물학적 제제의 IBD 치료 적용, 연구 활발
1) Aminosalicylates (5-ASA) | ||||
UC 1차 치료제: sulfasalazine, mesalazine, balsalazide 작용기전: PG synthetase와 5-lipoxygenase 억제 -> 장벽으로 염증세포 이동 방해, 과산화물 제거 모든 5-ASA 제제는 드물지만 신독성 유발 -> 초기 3-6개월마다, 1년 후 매년 신장기능 평가 |
||||
Sulfasalazine -Sulfasalazine = sulfapyridine + 5-ASA (azo 결합) Sulfapyridine: 부작용 유발 -> 이상반응 시, 타 5-ASA 제제로 Sufapyridine: 수송체 역할 / 5-ASA: 약리 작용 -용도: 경증 UC 환자의 증상 완화 및 유지 -제제: 경구제제(장용정); 제형에 따라 작용 부위 차이->병변 위치에 따라 적절한 제제 선택 (우리나라에는 장용정만 있음) |
¤ Mesalazine -유도체: 경구투여시 대장 도달 목적 acrylic resin 코팅 제제 / -용도: UC 치료약 관장 및 좌제: 직장염 / 대장 부위 염증 완화 경구제: 활동성 대장염 완화 및 유지 경구제제 + 국소제제 병용:광범위 병변 포함 대장염 치료 -용법용량 (관장제[현탁액], 좌제 등) -부작용 고용량에서 신독성 위험 |
|||
(1) controlled-release mesalazine : 결장 도달 전부터 천천히 5-ASA 방출 (작용부위: 공장~직장) (2) pH-dependent mesalazine : pH7에서 용출 (작용부위: 회장말단~직장) (3) azo 결합 5-ASA prodrug(eg. sulfasalazine) : 결장에서 혐기성 박테리아에 의해 azo-bond 파괴 à 5-ASA 방출 (작용부위: 대장~직장) |
||||
2) Corticosteroids | 3) Thiopurines | |||
¤ prednisolone / budesonide / methylprednisolone, hydrocortisone -작용기전: 면역계 조절, cytokine 분비 억제 à IBD 환자의 급성 염증반응에 사용 -용도: UC/CD 치료(관해유도)에 효과적, 관해 유지에는 잘 사용하지 않음(전신 부작용 때문) -투여경로 및 용법 용량 경구투여: prednisolone 직장투여 budesonide 정맥투여: methylprednisolone, hydrocortisone -부작용 12주 이상 사용할 경우: 백내장, 골다공증, 어린이 성장 저해, 감염증 등 전신 이상 반응 장기간 사용 추천하지 않음 직장 내 투여제제 사용: 전신이상반응 감소 |
¤ azathioprine(AZT), 6-mercaptopurine(6-MP) - azathioprine 대사체 -작용기전: 항 purine 대사체로 T세포 소멸 유도 및 면역 조절 -용도: CD/UC의 장기간 치료에 사용 효과 발현이 느려 급성기에 단독투여 하지 않음 Mesalazine 유도체나 steroid, TNF-α 억제제와 병용 경구 steroid 용량 감소 목적(=steroid-sparing effect), 또는 스테로이드 사용 환자의 관해 유지 목적으로 사용 -투여 전 TPMT test 시행 고려 (TPMT: AZT 대사효소) -부작용: 골수 억제에 의한 백혈구/혈소판 감소, 간독성 -> 정기적 혈액검사 모니터링 필요 |
|||
4) Methotexate (MTX) | 5) Calcineurin inhibitors | 6) 항생제 | ||
¤ Methotrexate(MTX) -작용기전: cytokine 및 eicosanoid 합성 억제 à 항염증 효과 -용도: CD의 치료 및 유지에 사용, UC에 대한 효과는 불명확 -> steroid-sparing effect |
¤ cyclosporine, tacrolimus -용도: UC 환자에서 단기간에 신속한 임상적 효과 ->CD에 대한 효과는 불명확 -부작용: 신기능 손상, 진전 및 발작, 고혈압 등 심각한 반응 |
¤ metronidazole, ciprofloxacin -용도: 농양이나 미생물의 과도 증식 등의 합병증 치료 목적 누공성 크론병에 투여 1차 약물: metronidazole, ciprofloxacin -이상반응: 장기 사용 시 내성 발현 / C. difficile 감염 우려 -Metronidazole은 신경독성 발생 가능 |
||
7) TNF-α inhibitors (생물학적 제제) | |
TNF-α inhibitors : IBD 치료 및 유지에 가장 중요 -문제점: 내성 발현, 면역력 감소로 감염 발생 증가, 투여 장기화(유지요법)에 따른 발암성 문제 림프종 포함 악성 종양 발생 위험성 제기 투여금기: 잠복결핵, 활동성결핵, 잠복감염, 중증감염, 중증심부전 -> 투여 전 결핵 검사 |
¤ Infliximab (IFX) -IV 투여, TNF-α 키메라 단일클론 항체 중등도 및 중증 steroid 의존성 CD와 UC, 누공성 질환에 사용 불응성 중등도-중증 활동성 CD 환자의 관해 유도와 유지요법에도 사용 -빠른 반응 -부작용: infliximab 항체 형성 (효능감소) ¤ Adalimumab (ADA) -SC 투여, IgG TNF-α 저해제 -중등도-중증의 활성 CD/UC, IFX 투여에 반응하지 않는 환자에 사용 IFX과 유사반응, IFX보다 항체 형성 적음(human sequence로만 이루어짐) ¤ Golimumab -류마티스관절염, 건선성 관절염, 척추관절염 + UC 치료제로 허가 |
8) Integrin antagonists (생물학적 제제) | 기타약물 |
-작용기전: 혈구의 유착(adhesion)과 이동(tracking) 과정에 작용하여 염증반응 감소 ¤ Vedolizumab -염증성 장질환 (UC & CD) 사용 허가 -TNF-α 억제제에 반응 없거나 내약상 없는 중등도-중증 UC & CD 환자에 사용 -우리나라에선 다발성경화증 완화요법으로 허가 (IBD 허가 X) |
¤ Tofacitinib -JAK inhibitor; UC 치료제로 허가 ¤ Ustekinumab -IL-12 및 IL-23 항체; 판상건선, 건선성 관절염, UC & CD 치료제로 허가 |
'약물치료학 공부' 카테고리의 다른 글
바이러스성 간염에 대해 알아보자 (0) | 2022.02.22 |
---|---|
간경변증과 합병증 (0) | 2022.02.15 |
항암 후의 역하고 구토 유발은 어떻게 제어할가? (0) | 2021.10.10 |
임산부의 입덧 원인은 무엇이고 어떤 약을 먹을가?? (0) | 2021.09.17 |
화장실 자꾸 가는 과민성대장증후군 어떻게 치료할가? (0) | 2021.09.16 |