간경변증과 합병증

 

I.       간경변증의 개요

간경변증의 정의:

만성적 간손상에 대한 상처 치유/재생 과정에서 재생결절(regenerative nodules)과 진행성 간 섬유화가 진행된 상태

Healthy liver → Fibrotic liver(scar존재) → Cirrhotic liver(scar에 의해 blood flow 가 막혀 간이 딱딱하게 굳어감) → liver cancer

 

II.      역학

  국내에서는 간염이 요사망원인중 하나이며 남성이 여성보다 더 많이 발생

 

  간경변증의 주요원인:

  B형 간염바이러스에 의한 만성 간질환,  알코올성 간염,  C형간염

 

  주요 합병증

  복수(물이 차는것), 자발성 세균성 복막염, 정맥류 출혈, 간성뇌증

  발생빈도: 복수> 정맥류 출혈> 간성뇌증

 

 

 

 

III.    병리와 병인

 

  간섬유화(hepatic fibrosis) 및 간경변증 발생기전

-  간세포 손상 → 활성산소와 염증성 물질 분비 → 쿠퍼세포와 염증세포 활성화 → 간성상세포(HSC)활성화

-  간 손상시 활성화되면 HSC가 근섬유모세포로 분화 → 콜라겐 등 세포외기질 합성/분비 → 간섬유화 유발

-  만성적/비정상적 간 섬유화 진행 → 간의 구조, 형태, 기능 변화 → 간경변증 발생

-  간경변증의 합병증은 문맥고혈압과 간기능 부전

-  표[14-1] 간경변증의 주요 합병증

   문맥고혈압(문맥압 항진증- 유사증상을 칭함), 정맥류 출혈, 복수, 자발성 세균성 복막염, 간성뇌증, 간신증후군, 간폐  증후군, 간세포암

 

-  간경변증 병인

만성적음주	주요원인
만성 바이러스성 간염
대사성 간질환	비알코올성 지방간 질환(NAFLD), 윌슨병(만성Cu침착)
약물	Amiodarone, isoniazid, methotrexate

 

-  대상성 간경변증(합병증 없는 간경변증) vs 비대상성 간경변증(합병증 수반 간경변증)

-  대상성에서 비대상성 간경변증으로 진행시 약 6년 소요

 

 

 

 

복수	복수생성인자: 내장동맥혈관 확장으로 인한 문맥압 증가, 나트륨과 수분의 부적절한 배출 1.     문맥 혈류장애 → 간 내 저항 증가 → 점차적 문맥압 상승 2.     국소적 혈관확장 물질(NO)생성(문맥압을 감소시키기 위함) → 내장동맥혈관 확장 → 간경변 진행에 따라 유효 동맥혈류량 감소 3.     보상기전으로 교감신경계 활성화(혈관 수축시키기 위함), RAAS활성화, ADH과다분비 → 신장에서 나트륨, 수분 재흡수 증가 결과적으로 복수, 부종, 희석 저나트륨혈증 초래
정맥류 및 정맥류 출혈	간의 구조/역학적 변화로 인한 문맥압 항진 및 간내저항(intrahepatic resistance) 증가로 발생 문맥압이 역치 이상 상승하면 문맥-전신 측부혈관(portal-systemic collaterals) 형성(우회도로) *우회도로가 뭉친 것이 정맥류라고 함 간정맥 압력차(hepatic venous pressure gradient, HVPG) HVPG> 5mmHg → 문맥고혈압 HVPG 8-10mmHg → 정맥류 형성 HVPG> 12mmHg → 정맥류 파열/출혈 위식도 정맥류가 대표적 형태로 식도 정맥 수 증가, 정맥 크기 증가되고 주로 좌위정맥(left gastric vein)에서 발생 위장관 어디로나 생길 수 있지만 간과 가장 가까운 위, 식도가 가장 흔함
간성뇌증	간기능 저하로 인한 복합적 신경정신학적 증후군 발병기전: 불명확, 장 유래 질소화합물이 전신순환계로 유입 → 뇌조직에서 신경전달이상을 초래하여 발생 주 원인물질: 암모니아 외에도 GABA, Glutamate, 내인성 BDZ 유사물질, 망간 등이 관여 (아직까지는 원인물질이 정확히 밝혀지지 X, 암모니아가 가장 유력하다 짐작)
간신증후군	발병기전: 불명확 신장의 혈액동력학적 변화: 동맥확장으로 인한 유효혈류량 감소 → 사구체 여과율 감소 → 간신증후군 유발(짐작)

 

 

IV.    임상증상

-  증상 및 징후: 질병의 중증도에 따라 매우 광범위

-  초기에는 증상이 없으나 시간 경과에 따라 일반적증상(식욕부진, 피로, 체중감소, 메스꺼움, 근육쇠약, 피부 가려움증, 수면장애)

-  외 증상(황달, 퍼덕이기 진전, 거미상혈관종, 손바닥 홍반, 메두사머리, 잦은 멍과 출혈, 비종대, 간비대, 하지부종, 곤봉지, 간성구취

-  남성에 여성형 유방, 알코올성 간경변증에서 고환 위축 등 생식선저하증

-  심각한 경우 합병증 발생: 복수, 식도정맥 파열로 인한 토혈 또는 흑색변, 간성혼수, 자발성 세균성 복막염 등

 

-  간경변증 분류 - 대상성(합병증X)/비대상성(합병증O) 2가지로 분류

복수	가장 흔한 합병증, 대상성 간경변증의 약 50%에서 10년이내 경험 증상: 복부둘레 증가, 체중 증가, 심한경우 호흡곤란
자발성 세균성 복막염	복수동반 간경변증 환자에서 뚜렷한 감염원인 없이 발생한 복수의 세균감염 증상: 발열, 황달, 복통 간경변증 환자의 주요사망 원인 중 하나
정맥류 형성과출혈	위식도 정맥류 증상: 토혈, 지속적 흑색변, 통증, 혈액손실에 따라 체위성 빈맥- 쇼크 등 다양 큰 정맥류일수록 쉽게 파열 간기능 저하로 혈액응고인자 합성 감소 → 사망할 수 있는 치명적 합병증 내시경검사: 정맥류 존재여부 확인 필요
간성뇌증	다양한 중추신경계 장애 수반 복합적 신경정신학적 증후군 증상: 가역적 경증 인지장애 – 심한 혼수까지 매우 광범위 초기 – 수면패턴변화, 진행시 – 기분변화(행복감, 우울감), 지남력 상실, 기면, 간질, 혼수 등 유발인자: 혈청 암모니아 수치 상승 이외 유발인자 질소부하 증가(위장관출혈, 단백질섭취 과다, 질소혈증, 변비) → 암모니아 수치 상승가능성 신기능 장애 및 전해질 불균형(신부전, 저칼륨혈증, 대사성알칼리증, 저산소증, 혈액량감소) 약물(마약성 진통제, 이뇨제)
간신증후군	진행된 간경변증과 급성 간부전 환자에서 발생하는 기능성 신부전 예후 매우 불량하며 신장기능 악화, 나트륨배설감소, 핍뇨
간폐증후군	문맥고혈압과 관련하여 발생 폐내 혈관확장에 의해 산소화장애(유효동맥혈류량 감소) → 저산소혈증
간세포암	간경변증은 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)의 주요 위험인자 B형, C형간염, 비알코올성 지방간염, 혈색소침착증에 의한 간경변증에서 HCC발생률이 높다

 

V.     진단기준

 

  검사방법

혈액검사	전체혈구계산 검사(CBC,LFT검사) 간기능검사: 알부민, AST, ALT, ALP, GGT 프로트롬빈 시간측정 간효소 수치상승, 간의 합성기능 저하로 인해 프로트롬빈 시간 연장, INR(international normalized ratio)상승, 혈청 알부민 감소
영상검사	복부초음파검사: 안전, 저비용으로 간경변증 진단
병리검사	간생검에 의한 조직검사 침습적

간경변증 분류(Child-Pugh 점수 및 등급 사용) 

-  간경변 중증도분류, 환자의 장기 생존율과 삶의 질 예측에 도움

-  Class A 환자는 15-20년 생존, Class C 환자는 1-3년 생존

-  뇌병증(간성뇌증) 유무, 복수 정도, 빌리부빈, 알부민, 프로트롬빈 시간, INR 평가

 

 간경변증 분류(Model for end stage liver disease(MELD)) 

-  다양한 환자군에서 3개월 단기 생존율 예측에 사용되는 점수체계

-  간이식 필요환자 장기배분 우선순위 결정에 사용

-  혈청 크레아티닌, 총 빌리루빈, INR 수치 계산

-  MELD점수가 높을수록 사망률 높음

 

 

 

 

  간경변증 합병증의 진단

복수	원인에 대한 정확한 진단 필요 75-85% 간경변증이 원인 타진(옆구리 탁음 및 이동탁음), 복부초음파검사로 확인 복수천자: 복수의 원인 감별에 가장 간편하고 비용 효과적이며 유용한 검사 복수의정도 Grade1. 초음파등의 영상검사에 의해서만 확인이 가능한 소량의 복수가 있는 상태 Grade2. 시진 및 촉진으로도 쉽게 복수의 존재를 인지할 수 있는 경우 Grade3. 육안적으로 현저한 복부팽만을 보이는 대량 또는 긴장성 복수
자발성 세균성 복막염	복수 동반 환자에서 발열, 복통, 원인 불명의 간성혼수 등 증상이 있는 환자 의심 의심되면 복수천자 시행 자발성 세균성 복막염의 진단: 복강 내 뚜렷한 감염의 원인 없이 다형핵 호중구(polymorphonuclear leukocyte, PMN)가 250cells/mm3 이상이고, 복수천자액 배양에서 균이 배양되는 경우
정맥류 및 정맥류 출혈	진단 표준검사: 내시경검사 크기나 모양에 따라 식도정맥류 분류 1.     크기: 직경 5mm이상 큰 정맥류, 5mm미만 작은 정맥류 2.     모양: 염주상 또는 결정형 정맥류의 큰 정맥류, 직선 정맥류의 작은 정맥류 급성 식도정맥류 출혈: 문맥고혈압 의심 환자에서 토혈이나 지속적인 흑색변이 내원 전 24시간 내 있었던 경우로 정의
간성뇌증	간성뇌증의 진단: 확진검사는 없으며 임상적 소견에 의해 진단 간성뇌증의 중증도 분류: West Haven 판정기준에 따라 분류[14-9] 등급0. 정상행동 등급1. 경증인지 기능 결여, 주의력 감소, 덧셈 뺄셈 곤란 등급2. 지남력 상실, 부적절한 행동, 불명료한 발음 등 등급3. 현저한 지남력장애, 이상한행동 등급4. 혼수상태